가정 내 건강관리 기록지

축석초등학교

학년/반	학생 성명		보호자 성명			보호자 연락처
본인, 가족의 해외여행, 코로나19 확진자, 의심자 접촉	해외여행,발병 지역 방문		코로나19 확진자 접촉			코로나19 의심자 접촉
일자	월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) 1일 2회
발열 시 해열제 복용
호흡기 증상
기타 증상
보호자 확인
일자	월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) 1일 2회
발열 시 해열제 복용
호흡기 증상
기타 증상
보호자 확인

※ 증상관찰 : 기침, 호흡곤란, 인후통, 콧물, 설사, 메스꺼움, 두통, 오한, 후각‧미각소실, 근육통 등

※ 학교 복귀 시 출결증빙용으로 제출

위 학생은 위와 같은 증상으로      월    일 ~   월    일 까지

등교 중지하였으나 증상이 호전되어 등교하고자 합니다.

2020년       월       일

보호자:           (서명)